تصویب‌نامه در خصوص تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۸

منتشر شده در دوشنبه،۲۶ فروردین ۱۳۹۸

هیأت وزیران در جلسه ۱۳۹۱/۷۲/۲۷ به پیشنهاد مشترک وزارت خانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان برنامه‌ و بودجه کشور و تأیید شورای­ عالی بیمه سلامت کشورو به استناد بند (الف)

ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامه­ های توسعه کشور ـ مصوب ۱۳۹۵ ـ تصویب کرد:

۱ـ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در سال ۱۳۹۸ به شرح زیر تعیین می‌شود:

الف ـ ارزیابی و معاینه (ویزیت)پزشکان و کارشناسان پروانه‌دار در بخش سرپایی دولتی:

 تبصره ـ خود پرداخت بیماران برای ردیف ­های (۲)، (۳) و (۴) معادل ارقام مندرج در جدول ذیل بند (ب) و برای سایر ردیف­ ها در صورت پوشش بیمه ای معادل سی درصد (۳۰%) می ­باشد.

ب ـ سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر برای ارزیابی و معاینه (ویزیت) سرپایی اعضای هیئت‌علمی و پزشکان درمانی (به استثنای پزشکان عمومی) تمام‌وقت جغرافیایی به‌صورت دو برابر و به شرح جدول زیر است:

ج ـ ضرایب تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی:

 ۱ـ ضریب ریالی ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی شش هزار و دویست (۲۰۰ر۶) ریال محاسبه می‌شود.

 ۲ـ ضریب ریالی کای حرفه‌ای کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت نود و پنج هزار و دویست ( ۲۰۰ر۹۵ ) ریال محاسبه می‌شود.

 ۳ـ ضریب ریالی کای فنی کلیه خدمات و مراقبت‌های سلامت یک صد و دوازده هزار و ششصد (۶۰۰ر۱۱۲) ریال محاسبه می‌شود.

 تبصره ـ سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر در ضریب ریالی جزء حرفه‌ای کلیه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه برای پزشکان تمام‌وقت جغرافیای دو برابر (با رعایت آیین‌نامه تمام وقتی پزشکان مصوب شورای عالی بیمه سلامت کشور و کتاب ارزش نسبی) محاسبه می‌گردد. اعضای هیئت‌علمی، پزشکان درمانی و دکترای تخصصی ( PhD ) تمام‌وقت جغرافیایی به آن دسته از افراد شاغل در دانشگاه‌های علوم پزشکی اطلاق می‌شود که به‌صورت تمام‌وقت در مراکز آموزشی و درمانی تابعه دانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعالیت در زمینه خدمات درمانی به‌صورت انتفاعی خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

 د ـ هزینه اقامت (هتلینگ) در بیمارستان‌های بخش دولتی در سال ۱۳۹۸ به شرح جدول زیر است:

                                                                           (ارقام به ریال)

 تبصره۱ـ پرداخت سازمان‌های بیمه‌گر بر مبنای تعرفه اقامت سه تختی و بیشتر در بخش دولتی خواهد بود.

 تبصره۲ـ تعرفه اعمال و خدمات تشخیصی و درمانی شایع (گلوبال)، بر اساس میزان رشد سرفصل‌های خدمتی و جزییات تعرفه‌های این تصویب‌نامه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور قابل محاسبه و ابلاغ خواهد بود.

 تبصره۳ـ داروها و ملزومات پزشکی و خدمات پیراپزشکی (پاراکلینیک) مورد نیاز بیماران طبق فهرست مورد تعهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش دولتی توسط مراکز ارایه‌کننده خدمت تأمین می­شود و مراکز درمانی حق ارجاع بیماران جهت تهیه اقلام و خدمات فوق خارج از زنجیره ارجاع به بیرون از مراکز را ندارند.

 تبصره۴ـ تعرفه خدمات بستری و بستری موقت در کلیه مراکزی که تنها مرکز ارایه دهنده خدمات بستری در شهرستان می­باشند، معادل تعرفه دولتی خواهد بود.

 هـ ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۸:

 ۱ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۸ جهت پزشکان دو نوبت کاری (دو شیفت) معادل پنجاه و سه هزار و پانصد (۵۰۰ر۵۳) ریال به‌ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌شود.

 ۲ ـ سرانه پزشک خانواده و مراقب سلامت (ماما/پرستار) در سال ۱۳۹۸ جهت پزشکان تک نوبت کاری (تک شیفت) معادل چهل و پنج هزار و پانصد (۵۰۰ر۴۵) ریال به ازای هر نفر در ماه در مناطق شهری تعیین می‌‌شود.

 تبصره ـ میزان افزایش سرانه سال ۱۳۹۸ برای پزشکان تک شیفت که در یک مکان، همپوشانی در شیفت مخالف خود را دارند برابر افزایش سرانه پزشکان دو شیفت می‌‌باشد و مابه‌التفاوت سرانه سال ۱۳۹۸ این گروه از پزشکان تک شیفت توسط سازمان بیمه‌‌گر پرداخت می‌‌شود.

 و ـ تعرفه خدمات اعتیاد و سوء مصرف مواد در بخش دولتی:

 ۱ـ تعرفه‌های خدمات سرپایی درمان اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان در بخش‌ دولتی به شرح جدول زیر تعیین می­ شود:

تبصره۱ـ سهم پرداختی سازمان­های بیمه‌گر پایه معادل هفتاد درصد (۷۰%) تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.

تبصره۲ـ براساس آیین‌نامه اجرایی درمان و کاهش اعتیاد معتادان بی‌بضاعت موضوع تبصره (۲) اصلاحی ماده (۱۵) قانون مبارزه با مواد مخدر ـ مصوب ۱۳۸۹ـ مصوب ستاد مبارزه با مواد مخدر، سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در خصوص معتادان بی‌بضاعت و کودکان معتاد، معادل نود درصد تعرفه مصوب بخش دولتی می‌باشد.

 ۲ـ تعرفه مراکز اجتماع درمان‌مدار ( TC ) در بخش‌ دولتی در سال ۱۳۹۸ به شرح جدول زیر تعیین می‌شود:

تبصره ـ خدمات ارایه­ شده در مراکز اجتماع درمان‌مدار ( TC ) و مراکز اقامتی بهبود و بازتوانی افراد با اختلال مصرف مواد (کمپ یا مراکز اقامتی میان‌مدت) مشمول تعهد بیمه پایه نیست.

 ۳ـ تعرفه‌های مصوب درمان اعتیاد بخش دولتی در سال ۱۳۹۸ ملاک پرداخت هزینه‌های درمان اعتیاد براساس ردیف بودجه مربوط خواهد بود.

 ۴ـ دستورالعمل اجرایی نحوه ارایه خدمات درمانی به معتادان مواد مخدر و روانگردان به صورت سالانه توسط دبیرخانه شورای­عالی بیمه سلامت کشور بازنگری و ابلاغ می‌شود.

 ۲ـ خودپرداخت (فرانشیز) خدمات تشخیصی و درمانی در سال ۱۳۹۸ به شرح زیر تعیین می‌شود:

 الف ـ سهم خودپرداخت (فرانشیز) بیماران بستری در قالب نظام ارجاع معادل پنج درصد  (۵%) و برای سایر بیمه‌شدگان معادل ده درصد (۱۰%) و برای خدمات سرپایی و بستری موقت معادل سی درصد (۳۰%) تعیین می‌شود.

 تبصره ـ مابه‌التفاوت خودپرداخت (فرانشیز) پرداختی بیماران تا ده درصد (۱۰%) برای خدمات بستری در قالب نظام ارجاع، از محل منابع طرح تحول سلامت در اختیار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تأمین می­شود.

 ب ـ سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه در بخش سرپایی و بستری موقت معادل هفتاد درصد (۷۰%) و در بخش بستری معادل نود درصد (۹۰%) تعرفه دولتی خواهد بود.

 ۴ـ نرخ حق بیمه درمان در سال ۱۳۹۸ مطابق ماده (۷۰)  قانون برنامه ششم توسعه به شرح زیر است:

 الف ـ صندوق بیمه کارکنان کشوری و لشکری:

 ۱ـ حق بیمه درمان خانوارهای کارکنان کشوری و لشکری شاغل، بازنشسته مستمری‌بگیر و وظیفه‌بگیر (شامل سرپرست، همسر و فرزندان مشمول یارانه) در سال ۱۳۹۸ معادل هفت درصد (۷%) حقوق و مزایای مستمر به شرح زیر تعیین می‌شود:

 ۱ـ ۱ـ بیمه شده شاغل دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور، بازنشستگان، موظفین و مستمری‌بگیران یک و هفت دهم درصد (۱/۷%) حقوق.

 ۱ـ ۲ـ دستگاه اجرایی دو درصد (۲%) حقوق.

 ۱ـ ۳ـ مابقی به‌عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه پوشش بیمه پایه سلامت کارکنان دولت (۱۹۰۲۰۱۵) ذیل سازمان بیمه سلامت ایران و برنامه پوشش بیمه پایه سلامت مشمولان نیروهای مسلح (۱۹۰۲۰۱۴) ذیل سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح).

 ۲ـ حق بیمه درمان خانوارهای شاغلین و بازنشستگان و موظفین و مستمری‌بگیران دستگاه‌های اجرایی که از بودجه عمومی دولت استفاده نمی‌کنند به ترتیب حق بیمه شاغلین دو درصد (۲%) حقوق مبنای کسور و حق بیمه بازنشستگان و موظفین یک و هفت دهم درصد (۱/۷%) و بقیه تا هفت درصد (۷%) مبنای کسور توسط دستگاه اجرایی می‌باشد.

 تبصره ـ درصورتی‌که دریافتی حقوق و مزایای مشمولین صندوق کارکنان لشکری و کشوری کمتر از حداقل حقوق و مزایای قانون کار باشد، حق بیمه آنها بر اساس حقوق و مزایای دریافتی تعیین می­شود.

 ۳ـ درصورتی‌که زوجین هر دو مشترک صندوق بیمه کارکنان کشوری یا لشکری و یا مشترکاً دارای دفترچه بیمه درمانی از صندوق‌های مربوط باشند، پوشش بیمه و پرداخت حق بیمه به ترتیب زیر خواهد بود:

 ۳ـ ۱ـ در صورت تقاضای زوجه برای دریافت دفترچه از طریق همسر خود حق بیمه درمان موضوع این تصویب‌نامه صرفاً از حقوق همسر کسر می‌شود.

 ۳ـ ۲ـ درصورتی‌که زوجه مستقلاً متقاضی دریافت دفترچه باشد، ملزم به پرداخت حق بیمه می‌باشد.

 ۴ـ کلیه مشمولین صندوق بیمه کارکنان دولت در صورت حدوث شرایط مندرج در ماده (۶) قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور می‌توانند با پرداخت هفت درصد (۷%) دو برابر حداقل حقوق قانون کار، خود را در صندوق مذکور بیمه درمان نمایند.

 ب ـ حق بیمه خانوارهای روستاییان و عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی و مشمولین بیمه همگانی معادل هفت درصد (۷%) حداقل حقوق مشمولین قانون کار تعیین که صددرصد (۱۰۰%) حق بیمه این‌ گروه‌های اجتماعی بر مبنای بند (الف) ماده (۷۰) قانون برنامه ششم توسعه توسط دولت در قالب بودجه سنواتی تأمین می شود.

 تبصره۱ـ مابه‌التفاوت سهم بیمه‌شدگان خانوارهای روستاییان و عشایر، اقشار نیازمند تحت پوشش نهادهای حمایتی، سایر اقشار و بیمه همگانی تا هفت درصد (۷%) حقوق و دستمزد که از طریق آزمون وسع تعیین­شده توسط دولت در بودجه سنواتی سازمان بیمه سلامت ایران تأمین می‌شود.

 تبصره۲ـ در مواردی که بیمه­شده اصلی مددجو یا توان‌خواه تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور بوده و خانواده آنها (والدین، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان مذکور نمی‌باشد، پوشش بیمه‌ای آنها (والدین، خواهر و برادر) در قالب تبعی (۳) در صندوق سایر اقشار و یا در قالب بیمه ایرانیان و یا بیمه سلامت همگانی امکان‌پذیر می‌باشد.

 ج ـ حق بیمه افراد تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی مطابق قانون تأمین اجتماعی اخذ می‌شود.

 د ـ نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۸ برای سایر اقشار از جمله بنیاد شهید و امور ایثارگران، طلاب، بسیجیان، دانشجویان و بیمه‌شدگان حرف و مشاغل آزاد متناسب با گروه‌های درآمدی معادل هفت درصد (۷%) درآمد، حداکثر معادل سقف درآمد کارکنان دولت تعیین می‌شود. در صورت عدم امکان تعیین درآمد افراد مذکور حق بیمه هر خانوار، معادل هفت درصد (۷%) حداقل دستمزد قانون کار تعیین می­شود.

 تبصره۱ـ میزان بخشودگی سهم مشارکت بیمه‌شدگان موضوع بند (ب) و (د) مطابق آیین‌نامه آزمون وسع که توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان برنامه‌ و بودجه کشور و سازمان بیمه سلامت ایران تهیه و به تصویب هیئت‌وزیران می‌رسد، تعیین خواهد شد.

 تبصره۲ـ خدمات سلامت برای ساکنین شهرهای با جمعیت کمتر از (۲۰۰۰۰) نفر که طی سنوات مختلف به بالاتر از (۲۰۰۰۰) نفر جمعیت رسیده‌اند و روستاهایی که به شهرهای با جمعیت بیش از (۲۰۰۰۰) نفر ملحق شده‌اند (براساس تقسیمات وزارت کشور) همچنان در صندوق روستاییان و با رعایت نظام ارجاع استمرار خواهد یافت.

 تبصره۳ـ صددرصد نرخ حق بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۸ برای کلیه بیماران خاص تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ای ایرانیان و همگانی سلامت سازمان بیمه سلامت ایران توسط دولت تأمین می‌شود.

 ۱ـ حق بیمه افراد تبعی درجه (۲)، طبق ضوابط جاری مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می­شود.

 ۲ـ حق بیمه افراد تبعی درجه (۳) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و سایر موارد حسب ضوابط صندوق‌ها) معادل دو نهم (۲/۹) مازاد بر حق سرانه بیمه مصوب پرداخت می­شود.

 ۳ـ شمول افراد تبعی درجه (۱) برای فرزندان، حسب مورد تابع قوانین و مقررات مربوط خواهد بود.

 ۴ـ ادامه پوشش بیمه‌ای برای آن دسته از فرزندان دختر و پسر که از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، در صورت استمرار حق بیمه بر مبنای افراد تبعی درجه (۳) بر اساس ضوابط جاری هر سازمان بلامانع است.

 ۵ ـ حق سرانه بیمه خدمات درمانی در سال ۱۳۹۸، مبلغ چهارصد و هشتاد و چهار هزار (۰۰۰ر۴۸۴) ریال تعیین می‌شود.

 ۶ ـ یک پنجم نرخ سرانه حق بیمه خدمات درمانی کارکنان وظیفه و عایله درجه یک ایشان توسط فرد مشمول و مابقی آن توسط دولت تأمین می­ شود.

 ۷ـ پوشش بیمه سلامت برای افراد خارجی مقیم در کشور، از جمله پناهندگان گروهی مورد تأیید دفتر اتباع خارجی وزارت کشور الزامی است. شیوه دریافت حق بیمه و برخورداری از یارانه دولت برای تأمین حق بیمه براساس آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به‌تصویب هیأت وزیران می‌رسد.

 تبصره۴ـ نرخ حق سرانه در سال ۱۳۹۸ برای اتباع و مهاجرین خارجی مبلغ (۰۰۰ر۸۹۰) ریال به ازای هر نفر در ماه تعیین می‌شود.

 ۵ ـ به منظور اجرای بند (۶) تصویب­نامه شماره ۳۷۹۹۵/ت۵۴۲۴۰هـ مورخ ۱۳۹۶/۴/۳ مبنی بر ایجاد نظام پرداختی مبتنی بر گروه‌های تشخیصی به بیمارستان­ها، دانشگاه‌های علوم پزشکی می‌توانند ضمن اجرای نظام پرداخت مذکور براساس مصوبه هیأت امنای خود، نسبت به تغییر روش پرداخت به پزشکان از نظام کارانه ( FFS ) مطابق ضوابط ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سقف مصوبه شورای حقوق و دستمزد مورخ ۱۳۹۵/۹/۱۵ از منابع درآمد اختصاصی خود مشروط بر عدم ایجاد بار مالی جدید، اقدام نمایند.

 ۶ ـ این تصویب‌نامه از ابتدای فروردین ماه سال ۱۳۹۸ لازم‌الاجرا است.

 معاون اول رئیسجمهور ـ اسحاق جهانگیری